Załącznik nr 3 

(pieczątka Organizatora) 

Dubiecko, dnia ……………..

ODPIS PEŁNY

Z KSIĘGI REJESTROWEJ

Na  podstawie  §  10   ust.   5   rozporządzenia   Ministra   Kultury  i   Dziedzictwa   Narodowego   z  dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępnienia rejestru instytucji kultury (Dz. U. z dnia 20.02.2012 r. poz. 189) wydaje się na wniosek ………………………………. (pełna nazwa Wnioskodawcy) z dnia …………. r. (data wpływu wniosku) pełny odpis z rejestru instytucji kultury – księgi rejestrowej, prowadzonego przez Gminę Dubiecko

Lp.	Oznaczenie instytucji kultury	
1.	Numer wpisu do rejestru		
2.	Data wpisu, daty kolejnych zmian		
3.	Pełna i skrócona nazwa instytucji kultury		
4.	Przedmiot działalności instytucji kultury		
5.	Siedziba i adres instytucji kultury		

6.	Oznaczenie organizatora i aktu o utworzeniu
instytucji kultury		

7.	Nazwa podmiotu z którym organizator wspólnie
prowadzi instytucję kultury		

8.	Cyfrowy identyfikator instytucji kultury nadany w
systemie informacji statystycznej		
9.	Uwagi		

10.	Imię i nazwisko pełnomocnika organizatora
dokonującego wpisu		
Lp.	Organizacja instytucji kultury	
1.	Data wpisu, daty kolejnych zmian		
2.	Informacja o złożeniu do rejestru statutu		

3.	Imię i nazwisko dyrektora instytucji kultury i jego
zastępców lub oznaczenie osoby fizycznej lub prawnej, której powierzono zarządzanie instytucją kultury		

4.	Imiona i nazwiska pełnomocników instytucji
kultury uprawnionych do dokonywania czynności prawnych w imieniu instytucji oraz zakres ich upoważnień		

5.	Nazwa oraz siedziba wyodrębnionych jednostek
organizacyjnych instytucji kultury i ich cyfrowe identyfikatory nadane w systemie informacji statystycznej		

6.	Uwagi		

7.	Imię i nazwisko pełnomocnika organizatora
dokonującego wpisu		
Lp.	Mienie instytucji kultury	
1.	Data wpisu, daty kolejnych zmian		

2.	Informacja o złożeniu do rejestru rocznego
sprawozdania finansowego		

3.	Informacja o obciążeniu środków trwałych
instytucji kultury ograniczonymi prawami rzeczowymi		
4.	Uwagi		

5.	Imię i nazwisko pełnomocnika organizatora
dokonującego wpisu		
Lp.	Połączenie, podział i likwidacja instytucji kultury	
1.	Data wpisu, daty kolejnych zmian		

2.	Informacja o połączeniu, podziale lub likwidacji
instytucji kultury		
3.	Imię i nazwisko likwidatora		
4.	Uwagi		

5.	Imię i nazwisko pełnomocnika organizatora
dokonującego wpisu		

Odpisu dokonano dnia ……………

………………………	...................................................
(pieczęć i podpis sporządzającego odpis)	(data, pieczęć i podpis wydającego odpis)

Pisemne potwierdzenie odbioru.
Potwierdzam odbiór wymienionego we wniosku odpisu składającego się z ………. stron/y.

Data: …………………………	…………………………………………… Czytelny podpis wnioskującego

* - niepotrzebne skreślić