Załącznik nr 4 
(pieczątka Organizatora) 

                                                                                                                                         Dubiecko, dnia …………

ODPIS SKRÓCONY

Z REJESTRU INSTYTUCJI KULTURY

Na  podstawie  §  10   ust.   5   rozporządzenia   Ministra   Kultury  i   Dziedzictwa   Narodowego   z  dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępnienia rejestru instytucji kultury (Dz. U. z dnia 20.02.2012 r. poz. 189) wydaje się na wniosek ………………………………. (pełna nazwa Wnioskodawcy) z dnia …………. r. (data wpływu wniosku) skrócony odpis z  rejestru instytucji kultury, prowadzonego przez Gminę Dubiecko

1.	Numer wpisu do rejestru		
2.	Data wpisu do rejestru oraz daty kolejnych wpisów		

3.	Pełna nazwa instytucji kultury wynikająca ze
statutu		

4.	Skrócona nazwa instytucji kultury, jeżeli jej
używanie przewiduje statut		
5.	Siedziba i adres instytucji kultury		
6.	Oznaczenie organizatora instytucji kultury		

7.	Oznaczenie podmiotu, z którym organizator
wspólnie prowadzi instytucję kultury		
8.	Akt o utworzeniu instytucji kultury		
9.	Akt o nadaniu statutu instytucji kultury		

Odpisu dokonano dnia ……………

………………………	...................................................
(pieczęć i podpis sporządzającego odpis)                           (data, pieczęć i podpis wydającego odpis)

Pisemne potwierdzenie odbioru.
Potwierdzam odbiór wymienionego we wniosku odpisu składającego się z ………. stron/y.

Data: …………………………	…………………………………………… Czytelny podpis wnioskującego

* - niepotrzebne skreślić